1. INTRODUCCIÓN

Los reumatismos de partes blandas son cuadros dolorosos originados en las estructuras peri articulares como tendones, bursas, ligamentos y fascias, se incluye también en el grupo, los síndromes de atrapamiento de nervios.

De frecuente presentación en la clínica diaria, presentan un desafío permanente para el médico y obliga a un conocimiento anatómico y semiológico  adecuado, habitualmente no son graves, pero sí invalidantes  para el paciente, el que se ve obligado al reposo por el dolor y la impotencia funcional,  provocando  gastos personales y al sistema de salud  en exámenes, medicamentos y en rehabilitación  a veces de larga duración.

2. ETIOPATOGENIA

Las causas  de este tipo de reumatismo tienen relación con la actividad física del paciente, ya sea laboral, deportiva, y/o  actividades de la vida diaria. Son  consecuencia del daño provocado por el uso frecuente e inadecuado de la estructura afectada, al que se le suman varios factores. Un factor  importante es la edad del paciente,  debido a la pérdida de flexibilidad y de  elasticidad de ligamentos y tendones, asociado a  la  debilidad progresiva del músculo. Esta última  provoca una perdida de la capacidad de absorción de fuerzas, que finalmente se transmiten  a los tendones, ligamentos y estructuras anexas provocando su degeneración. Existen también etiologías inflamatorias,  como la artritis reumatoidea  pero conceptualmente estas causas habitualmente se dejan fuera de los reumatismos de partes blandas por tratarse de  patologías especificas y  no serán tratadas en este capitulo.

Finalmente es importante precisar que si bien en la práctica clínica se utiliza el término de “tendinitis”, es más correcto el término de tendinosis, que implica la degeneración de la estructura y no necesariamente su inflamación.

En resumen, las condiciones ambientales como el sobreuso o el movimiento repetido sobre estructuras previamente deterioradas por la edad u otras condiciones, desencadenan daño en las mismas. Este daño, se manifiesta clínicamente con dolor e impotencia funcional pudiendo invalidar temporal o definitivamente   al paciente.

3. CLINICA

Se revisaran los diferentes reumatismos de partes blandas según localización en extremidades superiores e inferiores.

Epicondilitis  (codo de tenista)

Es un síndrome doloroso frecuente,  localizado en el epicondilo lateral, sin embargo a pesar de su nombre no lo es tanto en los que practican tenis,  el paciente relata una historia de uso frecuente de prono-supinación y flexo-extensión  aunque también puede deberse a trauma directo. Al examen existe hipersensibilidad en el epicondilo a la palpación directa o en las maniobras de contra resistencia  a la extensión de muñeca, puede además,  observarse aumento de volumen en la zona. Habitualmente, no es necesario realizar exámenes complementarios, pero de necesitarse, la ecografía, es el mejor examen a realizar.

El tratamiento es conservador con anti inflamatorios no esteroidales (AINES),  modificacion  de la actividad incluido el reposo, fisioterapia y eventualmente inyección local de corticoides. También pueden utilizarse brazaletes para el codo. Debe realizarse rehabilitación, muy rara vez esta indicada la cirugía.

Epitrocleitis o Epicondilitis Medial(codo de golfista)

Similar a la epicondilitis, pero menos frecuente, el dolor se localiza en la epitroclea, y se exacerba con las maniobras de flexión de muñeca, el tratamiento es también similar.

Bursitis Olecraneana         

La bursa olecraniana, localizada en la zona extensora del codo, es vulnerable a los traumas e infecciones pero además puede ser afectada por condiciones inflamatorias, como la artritis reumatoide o bien el  depósitos de cristales como en la gota.

Debido a que una de las causas es la infecciosa, es importante lograr un diagnostico etiológico de la bursitis  lo más precoz posible. Existen algunas condiciones predisponentes como la diabetes y la inmunodepresión  por fármacos, que deben interrogarse.

Clínicamente, se manifiesta por dolor y aumento de volumen de la zona y no es infrecuente obtener el dato anamnestico de traumatismo.

Debe buscarse eritema y aumento de temperatura local.
Una vez realizado el diagnostico de bursitis olecraniana, es mandatario realizar una punción de la bursa, para descartar el origen infeccioso,  y solicitar el estudio del liquido, que incluya tinción de Gram y cultivo.

El tratamiento de la bursitis olecraneana dependerá de la etiología.
La punción muchas veces sirve además como tratamiento para el dolor al descomprimir la bursa. Además se indica reposo,  AINES, y en caso de ser una bursitis  infecciosa: antibióticos, cuya duración debe ser entre 10 y 14 días.

Bursitis Trocantérea

Cuadro de relativa frecuencia como causa de  dolor de  cadera. Es más frecuente en mujeres, habitualmente se asocia a  sobrepeso  y se debe a traumas  o a factores mecánicos.

Clínicamente se manifiesta por dolor a veces urente en la zona lateral de cadera irradiado hacia muslo,  se relaciona con la actividad pero  el paciente puede referir dolor nocturno  relacionado con el decúbito lateral  del lado afectado.

El examen físico se caracteriza por dolor a la compresión directa sobre la zona de la bursa y aumenta con la maniobra de abduccion de cadera contra resistencia, habitualmente la movilidad de la articulación es conservada.

El examen complementario de elección es la ecografía de partes blandas que mostrara la bursa distendida con líquido.
El tratamiento fundamental es el reposo, asociado a fisioterapia, AINES, y eventualmente la infiltración con corticoides.

Bursitis Pre Rotuliana

Es la inflamación de la bursa ubicada superficialmente desde el tercio inferior de la rotula hasta el tercio superior del tendón rotuliano. Sus causas más frecuentes son la traumática y la infecciosa, frente a esta posibilidad se hace mandatorio puncionar para descartarla. Clínicamente se presenta con dolor y aumento de volumen, habitualmente eritematoso de la zona anterior de la rotula, sin compromiso de la articulación. Para corroborar el diagnostico puede realizarse una ecografía de la zona. El tratamiento consiste en reposo, AINES, punción  evacuadora y eventualmente infiltración con corticoides si hay recidiva y se ha descartado la infección.

Bursitis Anserina

A medial de la rodilla se encuentra la bursa de la "pata de ganso" que esta compuesta  por los tendones del sartorio, semimembranoso y semitendinoso, en las personas portadoras de osteoartritis y obesos  la bursa puede inflamarse y manifestarse con dolor medial de rodilla que aumenta al subir escalas y que se reproduce al palpar la zona. Como  tratamiento es indica reposo, AINES e infiltración con corticoides. 

Tendosinovitis de De Quervain

Es el compromiso del primer compartimiento extensor de la muñeca que comprende el abductor pollicis longus (abductor largo del pulgar) y el extensor pollici brevis  (extensor corto del pulgar).

Es mas frecuente en mujeres y tiene relación a movimientos repetidos de la muñeca  con flexión del pulgar, lo que produce un trauma de los tendones sobre el estiloides radial. El paciente consulta por dolor a nivel del pulgar, con impotencia funcional de grado variable. Al examen puede observarse aumento de volumen  de la zona y positividad  del signo de  Filkenstein que consiste en provocar dolor al flectar el pulgar sobre la  palma de  la mano  cubitalizando la muñeca.

Un examen de apoyo a solicitar es la ecografía de muñeca, que ayuda además a descartar la artrosis trapeciometacarpiana, que da síntomas similares.

El tratamiento dependerá de la intensidad, pudiendo indicarse, inmovilización, AINES, fisioterapia e infiltración con corticoides de ser necesario.

Tendinitis de Flexores (Nodular)

El compromiso de los tendones flexores es  un cuadro frecuente,  que se manifiesta por dolor en la palma de la mano  muchas veces irradiado a las metacarpofalangicas  y/o a las interfalangicas. Además  se puede presentar el  “dedo en gatillo” que consiste en  el atrapamiento en flexión  del dedo por la inflamación del flexor digitorum superficialis (flexor superficial del dedo) y el flexor digitorum profundus (flexor profundo del dedo), en patologías  inflamatorias como  la artritis o como respuesta al traumatismo por sobreuso.

En el examen se describe dolor  e hinchazón  del tendón a la  palpación, y a veces se puede palpar el nódulo y observar el atrapamiento. El diagnóstico se realiza con ecografía de partes blandas. El tratamiento consiste en la infiltración local con corticoides  de depósito y puede ser quirúrgico en los casos recidivantes.

Enfermedad de Dupuytren

Es un engrosamiento y acortamiento de la fascia palmar y se caracteriza por la presencia de un cordón fibroso superficial en la palma. Esto  produce como una contractura en flexión de los dedos frecuentemente del segundo, tercero y quinto. No se conoce la causa de esta condición sin embargo es más frecuente en alcohólicos, diabéticos y epilépticos. El tratamiento, si bien puede ser exitoso con infiltraciones y fisioterapia en los estadios iniciales, habitualmente el manejo es quirúrgico.

Síndromes por Atrapamiento

Síndrome del Túnel del Carpo

Es una condición clínica que traduce el atrapamiento del nervio mediano a nivel del túnel carpiano. Es la manifestación mas común de atrapamiento de un nervio y esto se explica en parte por la  situación anatómica del nervio que se encuentra dentro del túnel rodeado por 9 estructuras que corresponden a tendones flexores  delimitado por los huesos del carpo y el ligamento transverso del carpo.

Las causas del síndrome tienen como factor común el aumento de la presión intra túnel, por lo que cualquier condición que lo aumente provocara la aparición del síndrome, las más comunes son: Diabetes, Hipotiroidismo, Embarazo, Fracturas, Traumas repetidos, Hemodiálisis, Tenosinovitis de cualquier origen, incluida la artritis reumatoide.

Los síntomas se manifiestan en especial de noche y consisten en parestesias e hipoestesias de las áreas inervadas por el mediano, que corresponden a los 3 primeros dedos, mas la mitad radial del cuarto por palmar dependiendo del tiempo de evolución puede existir disminución de fuerzas de la mano o sensación de torpeza.

Al examen físico se debe buscar el compromiso neurológico con ciertas maniobras como son el signo de Tinel que consiste en percutir con un martillo de reflejo sobre el trayecto del nervio a nivel de la muñeca, se considera positivo cuando se reproduce la parestesia en  el territorio del mediano, otro signo es el Phalen, que consiste en mantener ambas muñecas en flexión o extensión extrema  por un minuto, durante el cual se reproducen las molestias en el territorio del mediano, además debe evaluarse el compromiso motor  y observarse si existe hipotrofia de la eminencia tenar.

El  examen  de confirmación diagnostica es la electromiografia con velocidad de conducción nerviosa que muestra prolongación de la latencia distal. En los últimos  años ha surgido como herramienta diagnóstica la ecografía de la muñeca  que muestra el edema del nervio atrapado y el lugar  de atrapamiento.

El tratamiento dependerá de las causas y el grado de compromiso del nervio,  y será conservador si es leve: con férulas antebraquiopalmar de reposo nocturno  y uso de AINES aunque estos últimos no son muy efectivos. De ser necesario puede realizarse infiltración con corticoides la que debe ser realizado por profesionales de experiencia por el riesgo de punción del nervio. En casos  moderados y/o severos hay que considerar la resolución quirúrgica.

Síndrome del Túnel del Tarso

Es de una ocurrencia mucho menor que el anterior aunque algunos autores mencionan que esto se debe a que no se diagnostica. Se debe al atrapamiento del nervio tibial posterior a nivel del canal  formado por el retinaculo flexor y el maleolo medial. Las causas de esta entidad  son diabetes  quistes sinoviales o proliferación sinovial por artritis reumatoide. Los síntomas son parestesias de los ortejos y tobillo  que pueden despertar al paciente como sucede en el síndrome del túnel   del carpo, y  puede tener signo de Tinel, percutiendo la zona.

El diagnostico  se realiza con estudio electrodiagnóstico.
El tratamiento puede ser con infiltración local de corticoides pero se reportan pobres resultados por lo que la opción quirúrgica es más efectiva.

Meralgía Parestésica

El nervio femorocutaneo (L2-L3) pasa por el túnel  situado en la inserción del ligamento inguinal sobre la espina iliaca antero superior  donde puede atraparse y dar una clínica de dolor en la región antero lateral del muslo con parestesia e incluso hipoestesia de la zona.

Al examinar al paciente se reproducen los síntomas al presionar la espina iliaca antero superior. Este cuadro es más frecuente de ver en diabéticos obesos y embarazadas, en los cuales es posible que el nervio se comprima.

El tratamiento consiste en reposo, AINES, infiltración con corticoides y en casos rebeldes cirugía.