SÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO

El Síndrome nefrítico agudo (SNA) es una de las formas de expresión clínica de diversos patrones histológicos de daño glomerular, en respuesta a variadas agresiones renales, que se caracteriza por la aparición en pocos días de:

La base fisiopatológica de este síndrome es el proceso inflamatorio agudo y difuso de todos los glomérulos, una glomerulitis, que determina:

a) Hematuria y proteinuria secundarias al aumento de la permeabilidad del capilar glomerular y rupturas de la membrana basal por la glomerulitis.

b) Reducción de la superficie filtrante con caída de la VFG, que determina oliguria y balance positivo de sodio responsable de la aparición de edema e hipertensión.

 Las causas del SNA (Tabla1) son agresiones glomerulares por diversos mecanismos inmunológicos, por ejemplo, complejos antígeno anticuerpo en la Glomérulonefritis aguda post infecciosa, anticuerpos anti membrana basal en el síndrome de Goopasture o citoquinas en vasculitis renales. Todos estos mecanismos de agresión tienen en común la aparición de diversos patrones de inflamación de todos los glomérulos

TABLA 1
ETIOLOGIAS DEL SINDROME NEFRITICO AGUDO

TABLA

Su pronóstico es variable, desde la curación como la glomérulonefritis aguda post estreptocócica a la cronicidad en otras como la Glomérulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o la Nefropatía IgA. en muchas oportunidades y ocasionalmente las glomérulonefritis rápidamente progresiva, pueden debutar como un síndrome nefrítico agudo, con un muy mal pronóstico de no mediar tratamiento.

HECHOS CLÍNICOS

La historia más típica de un paciente con un SNA es el de la Glomérulonefritis Aguda Post Estreptocócica, que ejemplariza muy bien este síndrome. Habitualmente se trata de un niño o un adulto joven quien ingresa por advertir en los últimos días una reducción evidente de la diuresis y la escasa orina emitida es oscura, color “Coca Cola” o “lavado de carne” pero, lo que más le llama la atención e induce la consulta médica , es que “se ha hinchado”. A veces señala que le “duele la cabeza”. Otros pacientes advierten además en los últimos días dificultad respiratoria de severidad variable de enfermo a enfermo, muchas veces interpretada como “bronquitis”. Si se hace una cuidadosa anamnesis el paciente recordará que hace un par de semanas tuvo una faringoamigdalitis aguda. El médico encuentra en el examen un paciente con edema palpebral, facial y muchas veces de extremidades inferiores, hipertensión yugular, hipertensión arterial y, algunas veces signos congestivos pulmonares al examen clínico y/o radiológico. El laboratorio mostrará leve baja del hematocrito por la hemodilución secundaria a la expansión del VEC, grados variables de aumento del Nitrógeno ureico y creatinina por la baja en la VFG secundaria a la inflamación glomerular y el examen de orina mostrará proteinuria en rango no nefrótico y en el sedimento de orina habrán abundantes glóbulos rojos, muchos de ellos dismórficos y algunos cilindros hemáticos. El complemento estará bajo y es muy probable que los marcadores de una infección estreptocócica como la Anti Estreptolisina O sea positiva, dando cuenta de una infección estreptocócica. En la Figura 1 se esquematiza la secuencia de eventos fisiopatológicos responsable de los hechos clínicos relatados en esta historia.

Aunque el espectro de patologías que hay detrás de este síndrome es amplio, siempre estarán presentes los hechos típicos que dibujan su diagnóstico y que más adelante analizaremos:

FIGURA 1
Patogenia del Síndrome Nefrítico Agudo
(En rojo sus complicaciones)

Hematuria. La hematuria es el sello clínico en todos los enfermos con este síndrome y tiene las características de una hematuria glomerular, macroscópica en 3 de cada 4 pacientes. Tiene una enorme importancia, para no retrasar diagnósticos importantes, que el médico sea capaz de diferenciar una hematuria glomerular, producida por una glomerulitis, de una hematuria urológica, producida por tumores, cálculos y tuberculosis entre otras. En la Tabla 2 se describen las características de una hematuria glomerular y sus diferencias con la de causa urológica.

En un SNA la hematuria macroscópica remite generalmente en pocos días o semanas pero persiste microhematuria por un período más prolongado, meses cuando la enfermedad es reversible a años o toda la vida renal en algunas nefropatías crónicas con evolución progresiva a la Enfermedad Renal Crónica Terminal.

TABLA 2
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HEMATURIA GLOMERULAR VS HEMATURIA UROLÓGICA

HECHO CLINICO HEMATURIA GLOMERULAR HEMATURIA
UROLÓGICA
COLOR Obscura: “Coca-Cola”, café, “lavado de carne” Frecuentemente es Roja
Momento en el que aparece durante la micción Total Puede ser total o parcial: de inicio, a mitad ó al final de la micción
Síntomas Indolora Puede ser dolorosa
Presencia de coágulos No hay Suelen haber
Examen microscópico Glóbulos rojos dismórficos (2)
Suele haber cilindros hemáticos
Glóbulos rojos frescos
No hay cilindros hemáticos (3)

Dentro de los datos dados en la Tabla 2 para el diagnóstico diferencial de una hematuria, si es glomerular o urológica, el examen del sedimento de orina tiene una enorme importancia.

Es así como la presencia de un cilindro hemático es absolutamente específica de hematuria glomerular ya que sólo los glóbulos rojos que escaparon del glomérulo son los capaces de formarlo, al pasar por los túbulos donde la proteína de Tamm Horsfall, glicoproteína secretada a ese nivel, sirve de matriz para aglutinarlos en forma de cilindro, siguiendo el molde tubular. (Ver un cilindro hemático en Figura 2) Dada la gran especificidad que tiene un cilindro hemático, cuando se busca el origen de una hematuria, el examen del sedimento de orina debiera ser realizado por el mismo médico quien examina al paciente, para mejorar la sensibilidad del examen, ya que ella baja si es entregado a la rutina de un laboratorio.

Proteinuria. En el síndrome nefrítico agudo, como consecuencia del proceso inflamatorio, hay aumento de la permeabilidad del capilar glomerular, filtrando proteínas, determinando proteinuria habitualmente en rango no nefrótico es decir menor de 3,5 g/24hs.

Edema. En más del 90% de los casos hay edema, inicialmente facial y luego generalizado, hipertensión venosa yugular y en algunos casos la expansión del VEC puede ser tan importante que llegue a determinar un hipertensión capilar pulmonar con insuficiencia ventricular izquierda e incluso edema pulmonar agudo. Como en el SNA la expansión del VEC es aguda, muchas veces este síndrome congestivo se acompaña de bradicardia. En el adulto mayor muchas veces la primera manifestación de un síndrome nefrítico agudo es un edema agudo de pulmón. En un anciano, la aparición de edema pulmonar agudo sin historia ni presencia de cardiopatía evidente, obliga a mirar el sedimento de orina

“La presencia de un síndrome congestivo con hipertensión venosa, hipertensión arterial y bradicardia, es muy sugerente de un síndrome nefrítico agudo, aunque la hematuria, al ser sólo microscópica, haya pasado inadvertida por el enfermo”.

FIGURA 2
Sedimento de orina de un paciente con una Glomerulonefritis Aguda Post Infecciosa, visto con aumento X 400 mostrando glóbulos rojos y 2 cilíndros hemáticos.

En la patogenia del edema intervienen:

Por todo lo anterior, es típico del inicio del síndrome nefrítico agudo la presencia de oliguria con una concentración urinaria de sodio menor de 10 mEq/L y una fracción excretada de sodio menor de 1%.

Hipertensión arterial. Hay un aumento de la presión arterial en grado variable de enfermo a enfermo, que se normaliza cuando regresa proceso inflamatorio glomerular, momento en el cual el paciente es capaz de desembarazarse del exceso de VEC y por tanto fundir edemas y normalizar la presión arterial. En oportunidades esto puede ocurrir muy rápido, llegando ya normotenso a la primera consulta médica. En el otro extremo, están los pacientes que debutan o presentan en el curso de la enfermedad, una emergencia hipertensiva, como encefalopatía hipertensiva o edema pulmonar agudo.

En la patogenia de la hipertensión interviene el balance positivo de sodio con hipervolemia, aumento del gasto cardíaco y secundariamente leve aumento de la resistencia periférica, hecho que condiciona supresión de la actividad renina angiotensina aldosterona.

Alza del nitrógeno Ureico/Creatinina. Otra de las consecuencias de la reducción de la VFG es una discreta retención nitrogenada transitoria, con alzas de la creatinina a valores de 1,5 a 2,0 mg/dL. Sólo el 1% de las glomérulonefritis agudas post infecciosas hacen una insuficiencia renal aguda. Las vasculitis en cambio, pueden debutar en esa forma o como insuficiencia renal rápidamente progresiva.

La evolución de la función renal dependerá de la causa del SNA; rápida mejoría en la glomérulonefritis Aguda post infecciosa y pérdida progresiva de función renal en otras como algunas Nefropatía IgA y en la mayoría de las Glomerulopatías Membrano proliferativas.

Enfoque Diagnóstico:

Una vez confirmada la existencia de un SNA el paso siguiente es averiguar su etiología para lo cual, las siguientes herramientas son útiles:


Anamnesis

En la anamnesis se deberá averiguar el antecedente de infección estreptocócica reciente, faríngea o piodermitis. Es importante averiguar la relación temporal entre una faringitis estreptocócica y la aparición de SNA. Si este se presenta 15 a 21 días más tarde la probabilidades de una Glomérulonefritis aguda post infecciosa, enfermedad por depósito de complejos inmunes, es alta pero si la hematuria o el SNA completo aparece durante el cuadro infeccioso, lo más probable que se trate de otra enfermedad glomerular por complejos inmune, en este caso una Nefropatía IgA, conocida históricamente como Enfermedad de Berger. Dentro de la anamnesis se debe preguntar por antecedentes de otras infecciones recientes, valvulopatías que pudieran ser asiento de una endocarditis infecciosa, presencia de válvulas ventrículo atriales o ventrículo peritoneales, antecedentes que orienten a una enfermedad sistémica inmunológica como el Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Finalmente en la Tabla 3 se señalan las patologías más frecuentes según la edad del paciente.

Examen Físico

El examen físico, además de mostrar los hechos más relevantes del SNA: edema de tipo renal e hipertensión arterial, hipertensión yugular, da información adicional de eventuales complicaciones y en oportunidades de la etiología de este síndrome. Por lo tanto se debe buscar en forma dirigida elementos de claudicación o sobrecarga ventricular izquierda como 3er o 4º ruido, cadencia de galope, signos congestivos pulmonares los que en oportunidades pueden simular patología bronquial. Igualmente el fondo de ojo dará la clave diagnóstica de una encefalopatía hipertensiva cuando se plantee su diagnóstico.

En relación con una orientación hacia la etiología de un SNA se deben buscar soplos que sugieran una Endocarditis Infecciosa, piodermitis, otras infecciones crónicas, presencia de catéteres de válvulas derivativas ventriculares, púrpura palpable y elementos que sugieran LES o vasculitis.

Laboratorio clínico e imágenes

Al investigar la etiología de este síndrome se deben considerar dos grandes causas de SNA: postinfecciosa (Glomérulonefritis aguda post estreptocócica, Endocarditis infecciosa) y las no infecciosas (glomerulopatías primitivas como la Nefropatías IgA o la membranoproliferativa o secundarias a vasculitis, LES, etc) . Es en este análisis cuando los datos anamnésticos y de examen físico muchas veces no tienen la suficiente sensibilidad y especificidad que permitan afirmar o descartar un diagnóstico pero, el laboratorio puede entregar una valiosa información. Los exámenes de laboratorio inmunológico e imágenes de mayor utilidad son:

La ASO da cuenta de una infección estreptocócica reciente.
El C3 estará bajo en las glomerulonefritis post infecciosa, lúpica y membranoproliferativa. Cuando en un SNA el C3 es bajo y no se demuestra una estreptococia ni un LES, la búsqueda de una endocarditis infecciosa es obligatoria y la herramienta de gran utilidad en su diagnóstico es el ecocardiograma, trans torácico inicialmente y si la sospecha persiste, el trans esofágico es diagnóstico.

En el LES es útil aunque poco específica la presencia de ANA positiva y en un paso siguiente, con una excelente especificidad encontrar títulos positivos de Anti DNAn.

Un ANCA positivo apoya fuertemente a la presencia de una vasculitis glomerular, el ANCAc un Wegener y el ANCAp será positivo en una Poliangeitis Microscópica (PAM)

Finalmente, se debe recordar que la biopsia renal, procesada para microscopia de luz, electrónica e inmunofluorescencia, es de enorme utilidad diagnóstica para aquellos casos en que la etiología no está clara o la evolución seguida por el enfermo no es la típica.

TABLA 3
ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DEL SÍNDROME NEFRITICO AGUDO SEGUN EDAD

Menores de 15 años
  • Glomérulonefritis aguda post estreptocócica
  • Síndrome hemolítico-urémico
  • Púrpura de Schönlein-Henoch
Entre 15 y 50 años
  • Glomérulonefritis aguda post estreptocócica
  • Síndrome hemolítico-urémico
  • Púrpura de Schönlein-Henoch
Mayores de 50 años
  • Vasculitis
  • Idiopática
  • Poliarteritis microscópica
  • Síndrome de Goodpasture
  • Enfermedad de Wegener

En resumen, los pasos a seguir en el diagnóstico etiológico del SNA son:

EVOLUCIÓN

El curso típico del síndrome nefrítico agudo por una glomérulonefritis aguda post estreptocócica es a la curación. Habitualmente hay una rápida regresión de los signos y síntomas en el lapso de siete días. Lo primero en regresar es la oliguria y la reaparición de diuresis está seguida de normalización de la presión arterial y regresión de edemas. La hematuria macroscópica desaparece en pocos días, persistiendo microhematuria entre 6 meses hasta 2 años en sujetos mayores. La proteinuria igualmente regresa desapareciendo a los 6 meses y cuando ésta persiste por períodos mayores, se debe plantear la presencia de una glomerulopatía crónica que presentó en su evolución un brote de glomerulitis aguda, evidenciado como síndrome nefrítico.

Otras enfermedades que debutan como SNA tienen evoluciones diferentes según la historia natural de la enfermedad de fondo, por ejemplo una glomerulonefritis crecéntica cuando debuta como un SNA, presenta un rápido, progresivo e irreversible deterioro de la función renal, de no mediar intervenciones terapéuticas. Una glomérulonefritis membranoproliferativa no curará e irá a la enfermedad renal crónica, la que progresará hasta llegar a etapa 5. Una nefropatía IgA tiene evoluciones variables, desde quienes se presentan solo como hematuria y curan en pocos días a otros en quienes regresa el SNA pero persisten elementos de Enfermedad Renal Crónica, la que en tiempos variables llega a etapa 5.

SÍNDROME NEFRÓTICO

El síndrome nefrótico —antiguamente llamado nefrósico— es un estado clínico producido por glomerulopatías de múltiples etiologías, con lesiones histológicas diversas, caracterizado por la presencia de edema, proteinuria masiva, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y lipiduria.

La pérdida masiva de proteínas por la orina y la presencia de lípidos en ella, traducen un grave trastorno de la permeabilidad de la pared capilar del glomérulo, por lo que el diagnóstico de síndrome nefrótico lleva implícito el concepto de una glomerulopatía, excluyendo a otras nefropatías.

La proteinuria masiva —al ser en gran medida la causa de hipoalbuminemia— es el hecho más específico de este síndrome, siendo responsable de los trastornos fisiopatológicos observados (Figura 3).

Figura 3.
PATOGENIA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

La hipoalbuminemia no se explica solamente por la proteinuria. Si se reduce la presión oncótica del plasma, un sujeto normal es capaz de aumentar la síntesis de albúmina hasta 40 g/día. Por lo tanto, una pérdida de 3,5 a 10 g diarios, por sí sola no produciría hipoalbuminemia. Se piensa que la pérdida de albúmina es mucho mayor que la eliminada en 24 horas siendo gran parte de ella catabolizada a nivel tubular y sólo una pequeña parte eliminada por la orina. En el síndrome nefrótico existirían además factores circulantes que inhibirían la síntesis hepática de albúmina.

Con albuminemias < 3 g% se produce una disminución significativa de la presión oncótica plasmática, predominando entonces a nivel capilar las fuerzas que favorecen la ultra- filtración, con acumulación de ultrafiltrado plasmático en el intersticio, apareciendo edema. El escape de líquido al intersticio genera hipovolemia, ésta induce retención de sodio y agua, produciéndose entonces un mayor escape de ultrafiltrado, hasta alcanzar el proceso un equilibrio cuando se logra una “volemia efectiva” adecuada, a costa de expansión del volumen extracelular en el intersticio, lo que se traduce en edema. No pocas veces hay formación de un tercer espacio en pleura (derrame pleural) y peritoneo (ascitis), llegando a la anasarca.

A pesar de lo anterior, hoy se sabe que en algunos pacientes con síndrome nefrótico las cosas no ocurren así. En ellos, por causas que se desconocen, el evento primario que sigue a la aparición de proteinuria masiva, es la expansión del espacio intravascular y, posteriormente, aparición de edema, no encontrándose hipovolemia ni aumento de renina o de aldosterona.

La hiperlipidemia está gatillada a nivel hepático también por la hipoproteinemia (Figura 3). La reducción de la presión oncótica es responsable, al menos en gran medida, del aumento de síntesis de lipoproteínas a nivel hepático, conteniendo apolipoproteína B y colesterol. Por otro lado, hay una disminución del clearance de colesterol por un defecto adquirido en su remoción, mediada por receptores LDL. El LDL está aumentado y también puede estarlo el VLDL, con un HDL normal o reducido. El aumento de triglicéridos se debe a una disminución del paso de VLDL a LDL, posiblemente por pérdida renal de un regulador del metabolismo lipídico, el que normalmente no es filtrado por el riñón.

HECHOS CLÍNICOS

Los hechos clínicos cardinales del síndrome nefrótico son: proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipiduria.

Proteinuria masiva. Es aquélla cuya magnitud está asociada a la presencia de hipoalbuminemia, cifra que corresponde a valores de 3,5 g/24 h/ 1,73 m2 . Esta cifra es la aceptada para definir el SN y se refiere a determinaciones de proteinuria que excluyen las paraproteínas.

En algunos pacientes se pueden observar proteinurias de ese orden, o incluso mayores que, si bien traducen un grave trastorno de la permeabilidad capilar glomerular, no se asocian a hipoalbuminemia ni a las alteraciones del síndrome nefrótico. Esa situación particular la definimos com “proteinuria masiva sin SN”.

Como el diagnóstico de proteinuria masiva se basa en cuál es la cantidad de proteína excretada en 24 horas, es fundamental una recolección exacta de orina, hecho difícil y, a veces, no factible, por lo cual se han buscado otras alternativas más prácticas de cuantificar la proteinuria. Es así como se ha encontrado que en una muestra de orina aislada, la relación existente entre las concentraciones urinarias de:

tiene una buena correlación con la proteinuria de 24 horas. La relación normal es menor o igual a 0,2 y una relación de ≥ 3,3 es propia de proteinuria en rango nefrótico. Puntos intermedios corresponden a proteinuria no nefrótica.

Edema. En los casos leves el paciente lo aprecia sólo al despertar, en las zonas donde hay menor resistencia tisular (periorbitaria, facial, genital, manos). En los casos más severos puede persistir todo el día, ser generalizado, acompañarse de derrame pleural y ascitis y llegar a la anasarca.

Hipoproteinemia. En el síndrome nefrótico la proteína plasmática cuya concentración baja en forma más significativa es la albúmina. También disminuye la concentración de alfa-1 globulina y gammaglobulina, mientras que las alfa-2 y beta-1 aumentan. El edema aparece cuando las cifras de albúmina son menores a 3 g%.

Hiperlipidemia. Un 87% de los pacientes con síndrome nefrótico tiene colesterol total sobre 200 mg/dL y el 53% sobre 300 mg/dL. A mayor gravedad del síndrome nefrótico, mayor es la cifra de colesterol y en los más severos, aumentan los triglicéridos e incluso los quilomicrones, dando lugar a hiperlipidemias habitualmente tipo II-A, ocasionalmente II-B y muy rara vez tipo V.

Lipiduria. En el examen del sedimento de orina se observan gotas de grasa, cuerpos ovales grasos y cilindros grasos. Estos elementos lipídicos son testigos del importante trastorno en la permeabilidad de la pared capilar del glomérulo y certifican el diagnóstico de síndrome nefrótico.

TABLA 4
CONSECUENCIAS DEL SINDROME NEFROTICO

Depleción proteica:
— Edema
— Desnutrición proteica
Hiperlipidemia
Hipercoagulabilidad
Hipovolemia efectiva y disfunción renal
Disminución de la inmunidad humoral.
Alteraciones endocrinas:
— Déficit de 25-OH-colecalciferol
— Disminución de tiroxina
Aceleración en la progresión del daño renal
Cambios en farmacocinética de algunas drogas

Otros trastornos. En la Tabla 4 se resumen las principales consecuencias de la depleción proteica producida por este síndrome.

Desnutrición proteica. Como traducción de la progresiva depleción de la masa proteica total.

Hipercoagulabilidad. Con frecuencia hay un estado de hipercoagulabilidad, con alta incidencia de trombosis venosa, la que puede comprometer las venas renales. El hígado, estimulado por la reducción de la presión oncótica, aumenta la síntesis de proteína C, S y fibrinógeno y, por otro lado, disminuye la actividad fibrinolítica por pérdida urinaria de antitrombina III (Figura 3) con aumento de la alfa 2-antiplasmina. Además hay aumento de los factores V y VIII (procoagulantes), trombocitosis, aumento de la reactividad plaquetaria y disfunción de endotelio. Todo esto determina que en el síndrome nefrótico exista un estado de hipercoagulabilidad, no siendo infrecuente la aparición de fenómenos trombóticos, habitualmente venosos, siendo uno de los más temidos la trombosis de vena renal.

Trastornos de la inmunidad. La pérdida de IgG por la orina condiciona trastornos de la inmunidad presentando los pacientes nefróticos una mayor tendencia a desarrollar neumonía neumocócica y peritonitis primaria neumocócica, aunque esta última es una rareza ahora, en la era antibiótica. En pacientes inmunosuprimidos pueden ser un problema enfermedades virales como infección por virus herpes.

Déficit de 25-OH-colecalciferol. Debido a que éste circula unido a una globulina, se pierde junto a ella por la orina, apareciendo elementos de déficit de vitamina D.

Disminución de tiroxina. Al perderse por el riñón la globulina unida a tiroxina, disminuyen los niveles de T4, sin que ello se traduzca en cuadro clínico de hipotiroidismo.

Complicaciones del tratamiento. El uso de diuréticos para tratar el edema en estos enfermos con reducción de la volemia efectiva, puede incrementar su hipovolemia con una baja de la VFG, que se traduce en alza de la creatinina y nitrógeno ureico.
Igualmente, la hemoconcentración provocada por los diuréticos se suma al estado de hipercoagulabilidad, pudiendo aparecer episodios de trombosis venosa, como complicación del uso de diuréticos.

Aceleración en la progresión del daño renal. Hoy se sabe que la proteinuria per se es un factor independiente de daño renal, de tal manera que una glomerulopatía con proteinuria masiva evoluciona más rápido a la insuficiencia renal que otra sin ella.

Enfoque diagnóstico

En la Tabla 5 se señalan las principales causas de síndrome nefrótico. Como puede verse, puede ser consecuencia de una enfermedad primitiva del glomérulo (glomerulopatías primitivas) o traducir la repercusión glomerular de enfermedades sistémicas, tales como: metabólicas, mesenquimopatías, neoplasias, etc. (glomerulopatías secundarias). Igualmente, existen drogas capaces de producir glomerulopatías que se manifiestan como síndrome nefrótico.

Los siguientes elementos deben tomarse en cuenta para una aproximación diagnóstica en un paciente con síndrome nefrótico:


Es importante buscar una enfermedad sistémica, ya que es posible que un paciente con síndrome nefrótico no muestre evidencias de patología general, siendo la glomerulopatía la primera manifestación de ésta, por ejemplo LES. Además de la clínica, son exámenes útiles en este sentido el C3, ANA, anti DNAn, AgHBs, anti VHC y anti VIH.

Siempre hay que ser muy acucioso en la investigación del uso de medicamentos productores de síndrome nefrótico (antiinflamatorios no esteroidales, penicilamina).

Otro hecho a considerar es si el síndrome nefrótico es puro o impuro. Se habla de síndrome nefrótico puro, cuando el paciente presenta sólo los hechos típicos del síndrome. Ese es el caso de la nefrosis lipoídica, esclerosis focal y segmentaria, glomerulopatía membranosa y la amiloidosis.

TABLA 5
CAUSAS DE SINDROME NEFROTICO

GLOMERULOPATÍAS PRIMITIVAS
Nefrosis lipoídica
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa

GLOMERULOPATíAS SECUNDARIAS
Infecciosas
Hepatitis B
Hepatitis C
SIDA
Sífilis secundaria
Malaria

Drogas
Antinflamatorios no esteroidales
Sales de oro
Penicilamina
Captopril

Neoplasias
Enfermedad de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Carcinomas

Enfermedades sistémicas
Lupus eritematoso sistémico
Púrpura de Shönlein-Henoch
Vasculitis
Diabetes mellitus
Amiloidosis

Enfermedades hereditarias
Síndrome de Alport

Misceláneas
Pre-eclampsia
Tiroiditis
Obesidad “maligna”
Glomeruloesclerosis focal y segmentaría por reflujo vesicoureteral
Obesidad
Rechazo crónico de trasplante

Se usa el concepto de síndrome nefrótico impuro cuando a los elementos propios del síndrome se agregan otros que no lo son, tales como hematuria glomerular, hipertensión o insuficiencia renal (no explicable por la hipovolemia producida por la hipoalbuminemia). Se presentan como síndrome nefrótico impuro glomerulopatías membranoproliferativas, IgA (enfermedad de Berger), Schönlein-Henoch, mesenquimopatías (excepto las que se manifiestan como glomerulopatía membranosa).

TABLA 6
CAUSAS DE SINDROME NEFROTICO MÁS FRECUENTES SEGUN EDADES

Menores de 15 años
Nefrosis lipoídica
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Entre 15 y 40 años
Glomerulopatía membranoproliferativa
Glomeruloesclerosis focal y segmentaría
Glomerulopatía membranosa (primaria o secundaria)
Nefrosis lipoídica
Nefropatía diabética
Pre-eclampsia

Mayores de 40 años
Glomerulopatía membranosa (secundaria y primaria)
Glomeruloesclerosis diabética
Amiloidosis primaría

Aunque la mayoría de las glomerulopatías pueden presentarse a cualquier edad, en determinados períodos de la vida algunas son más frecuentes y, otras, prácticamente no se ven (Tabla 6).

El diagnóstico etiológico definitivo se basará en el juicioso uso de los criterios clínicos señalados, más la biopsia renal debidamente procesada. Ella es una importante herramienta diagnóstica, indicada en todo síndrome nefrótico cuya causa no sea evidente o altamente probable. Esta última es la situación del síndrome nefrótico en niños. En ellos, la causa más frecuente es la nefrosis lipoídica, por lo cual inicialmente la biopsia no está indicada. Lo mismo ocurre en un adulto diabético, en quien una nefropatía diabética diagnosticada en base a la clínica sea muy probable. A la inversa, en otras enfermedades, como el lupus, siendo clínicamente obvia la etiología, muchas veces la biopsia es necesaria para precisar el tipo e intensidad del daño histológico, ya que según éste el enfoque terapéutico variará.

La biopsia renal estará contraindicada en quienes el procedimiento encierre un riesgo no aceptable.