INTRODUCCIÓN

Las enfermedades del pericardio constituyen un conjunto grande y heterogéneo, que abarca afecciones inflamatorias, tumorales, autoinmunes, infecciosas, tóxicas, etc., afecciones y formas agudas y crónicas, afecciones que determinan compromiso hemodinámico y que no lo determinan, en fin, constituyen un importante número de enfermedades. Algunas de ellas son muy frecuentes, como la pericarditis aguda y el derrame pericárdico, sin embargo con gran frecuencia no diagnosticadas, lo que constituye un enorme desafío para los clínicos.

En los últimos años, la tecnología ha puesto a disposición de los clínicos, un enorme número de herramientas diagnósticas, sin embargo, sea por su rápida irrupción o por su difícil acceso, debemos aprender a usarlas mejor.

Funciones normales del pericardio:

El pericardio visceral es una membrana serosa que está separada por una pequeña cantidad (15 a 50 mL) de ultra filtrado líquido del plasma, del pericardio parietal, un saco fibroso (Figura 1). El pericardio evita la dilatación aguda de las cavidades cardiacas durante el ejercicio o ante aumentos de volemia. El desarrollo de una presión intrapericárdica negativa durante la eyección ventricular facilita el llenado auricular. El pericardio además:

No obstante todo lo anterior, la ausencia total de pericardio no produce enfermedad clínicamente aparente.

Fig. 1
El pericardio
(Extraída del “Atlas a color de Patología Cardíaca” de Geoffrey Farrer – Brown, Editorial Excelsior Corp., 1977)

Pericarditis aguda:

Es la patología que con mayor frecuencia afecta al pericardio. Puede ser clasificada clínicamente (Tabla 1) y etiológicamente.

Tabla 1
Clasificación clínica de las pericarditis agudas

1.- Pericarditis aguda (menos de 6 semanas)

a) Fibrinosa
b) Con derrame (seroso o hemorrágico)

2.- Pericarditis subaguda (seis semanas a seis meses)

a) Con derrame y constricción
b) Constrictiva

3.- Pericarditis crónica

a) Constrictiva
b) Derrame
c) Adhesiva (no constrictiva)


Las etiologías (Figura 2) son de la más variada índole e incluyen infecciosas, en especial virales, no infecciosas tales como urémicas, por infarto agudo del miocardio, neoplásicas, traumáticas, las probablemente por hipersensibilidad o auto inmunitarias, etc. Independiente de la etiología, las pericarditis agudas se observan con más frecuencia en hombres que en mujeres, en adultos que en jóvenes y en autopsias que en clínica (Hasta antes del ecocardiograma esta relación llegó a ser de 30:1)

Figura 2
Diversas causas de afectación
(Extraída del “Atlas a color de Patología Cardíaca” de Geoffrey Farrer – Brown, Editorial Excelsior Corp., 1977)

Figura 3.
Cor Bovis más derrame pericárdico

Las siguientes constituyen manifestaciones cardinales de la pericarditis aguda; en consecuencia, el estudiante debe familiarse con ellas: dolor torácico, frote pericárdico, cambios electrocardiográficos, derrame pericárdico (Figura 3), taponamiento cardiaco y pulso paradójico.

El dolor torácico es un importante síntoma clínico en las pericarditis agudas, aunque puede faltar. Es intenso, retroesternal y precordial, irradiado a la espalda y al anillo del trapezio izquierdo. Suele ser pleurítico (agudo y agravado por la inspiración, tos y por los cambios de posición) por compromiso de la pleura adyacente, puede también, aunque más raro, ser pesado, constrictivo, e irradiado a uno o ambos brazos simulando el dolor por isquemia miocárdica. Lo más característico es que se alivia sentado e inclinado hacia adelante y se agrava en decúbito supino. Cuando hay una pericardiomiocarditis la diferenciación con el infarto agudo es difícil y debe plantearse ante la disociación entre las alteraciones electrocardiográficas que son extensas en contraposición con la leve elevación de las enzimas cardiacas. También el ecocardiograma es de gran ayuda en esta situación, en caso de pericarditis, con toda probabilidad evidenciará la presencia de derrame pericárdico, y en la isquemia miocárdica en evolución, mostrará trastornos segmentarios de forma y motilidad de las paredes ventriculares izquierdas y no evidenciará derrame pericárdico.

El frote pericárdico es el signo más importante, es posible que para escucharlo sea necesario buscarlo presionando el fonendoscopio sobre el foco aórtico accesorio o más abajo siguiendo el borde paraesternal izquierdo, durante una apnea espiratoria con el paciente sentado o inclusive en decúbito prono. Suele ser inconstante e intermitente.

El electrocardiograma (ECG) muestra, en ausencia de derrame masivo, los cambios secundarios a la inflamación aguda del subepicardio. Los cambios ECG ocuren en 4 etapas. En la etapa 1, lo habitual es que exista elevación difusa y de concavidad superior del segmento ST, más depresión del segmento PR. Se espera que no existan cambios significativos en los complejos QRS. Después de varios días, etapa 2, el ST y el PR vuelven a lo normal, luego, etapa 3, las ondas T se hacen negativas, finalmente, etapa 4, las ondas T se normalizan. La serie electrocardiográfica es útil en la diferenciación entre infarto agudo (IAM) y pericarditis aguda. En el IAM el ST se normaliza en horas. Cuando hay derrame pericárdico importante caen los voltajes de QRS y pueden observarse extrasístoles supraventriculares e incluso fibrilación auricular, también alternancia eléctrica.

Además del ECG, deben obtenerse otros exámenes, sea para identificar la etiología, pesquisar complicaciones o excluir otras causas del cuadro. Entre los exámenes adicionales a considerar, están la radiografía de tórax, el ecocardiograma, recuento de glóbulos blancos, determinación de nitrógeno ureico y creatinina, enzimas cardiacas, VHS; PCR, ANA, TSH, PPD, Serología para VIH y toxoplasmosis, hemocultivos. No se recomienda la realización rutinaria de test serológicos virales, pues no disponemos de tratamientos específicos.

Debe realizarse una pericardiocentesis diagnóstica ante la sospecha de pericarditis purulenta o neoplásica, y terapéutica ante la presencia de un derrame de cuantía importante en un paciente que no mejora de la manera esperada.

Hay que tener presente que en la actualidad, en la mayoría de las pericarditis agudas, nunca se logra identificar la causa.

Las dos principales complicaciones agudas son el derrame pericárdico que puede llegar a ser masivo y causar compromiso hemodinámico (taponamiento) y las arritmias. Estas últimas suelen ser supra ventriculares que no comprometen la vida, y cuyo tratamiento persigue restaurar el ritmo sinusal y aliviar los síntomas. Las arritmias ventriculares son raras de observar.

Con relación al tratamiento. Estos pacientes deben hospitalizarse con tres objetivos primarios: iniciar tratamiento, estratificar riesgo y observar la evolución durante las primeras 24 horas.

La estratificación del riesgo se hace sobre la base del cuadro clínico y del resultado del ecocardiograma. En aquellos pacientes de bajo riesgo puede plantearse, al cabo de las primeras 24 horas de observación y tratamiento, el tratamiento ambulatorio.

En especial aquellos pacientes sin sospecha de una etiología específica y que no tienen los siguientes criterios de mal pronóstico:

Siguiendo estos criterios, el 85% de los pacientes califica como de bajo riesgo, de ellos, el 87% responden al AAS en altas dosis.

Debe plantearse el tratamiento hospitalizado, en servicios adecuados, en aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica, con pericarditis constrictiva o con taponamiento cardiaco. En los pacientes con taponamiento cardiaco y en aquellos con derrame importante y persistente, debe realizarse pericardiocentesis terapéutica.

El tratamiento farmacológico descansa en el uso de AAS o AINEs. Las dosis sugeridas son del siguiente orden: AAS: 650 mg cada 6 h, Ibuprofeno: 800 mg cada 8 h, Naproxeno: 500 mg cada 12 h, Indometacina: 50 a 75 mg tres veces diarias. Para casos especiales debe considerar el uso parenteral de Ketorolaco: 30 mg IV o 60 mg IM. Finalmente, cortos periodos de prednisona pueden ser necesarios, por ejempo: 60 mg por tres días (El uso de corticoesteroides se asocia a una mayor tasa de recurrencia). En casos de recurrencia, la colchicina puede ser de utilidad: 0,6 mg cada 12 h por pocos días, seguidos de 0,6 mg diarios.

Nunca debe olvidarse que la educación del paciente forma parte de sui tratamiento. En especial acerca de su enfermedad y sus causas, así como de los cursos posibles, en especial el riesgo de recurrencia. Esta educación da lugar al plan de seguimiento, que se acordará con el paciente.

Derrame PERICÁRDICO

En la pericarditis aguda usualmente se asocian el dolor torácico y los cambios ECG con derrame pericárdico, derrame que puede expresarse radiológicamente en forma de cardiomegalia. La presión intrapericárdica puede aumentar con la presencia de derrame, ello depende de tres factores principales: magnitud del derrame, velocidad de instalación del derrame y características físico-elásticas del pericardio parietal. Si la presión intrapericárdica aumenta sobre determinados niveles se produce taponamiento cardiaco.

Distinguir el crecimiento de la silueta cardiaca por derrame (Figura 3) del crecimiento por cardiomegalia puede ser muy difícil por examen físico, sin embargo los ruidos cardiacos apagados, la desaparición de los frotes pericárdicos, y un ápex poco móvil sugieren el derrame. Hasta hace poco, nos apoyábamos en la radiología de tórax, donde la radiografía puede mostrar una silueta en forma de botella de vino del Rhin y la radioscopia puede mostrar un corazón quieto. Sin embargo en la actualidad, el exámen más costo efectivo para hacer esta diferencia es el ecocardiograma. Debe recordarse que la presencia de derrame leve es habitual en el postoperado de corazón y durante la fase aguda del IAM.

Diagnóstico de derrame pericárdico: el ecocardiograma es el examen de elección por ser no invasivo, tener la máxima sensibilidad y por que permite estimar la cuantía y severidad del derrame (Figura 4).

Pericardiocentesis: la punción pericárdica sea diagnóstica y/o terapéutica debe hacerse con una aguja conectada a un equipo ECG debidamente conectado a tierra y bajo visión ecográfica. Antes de evacuar el líquido debe medirse la presión intrapericárdica (Figura 5). El líquido generalmente será un exudado, hemorrágico o no, en la insuficiencia cardiaca puede encontrarse transudado.

El tratamiento en ausencia de taponamiento es el de la enfermedad causal, si se decide realizar una pericardiocentesis evacuadora debe hacerse en condiciones óptimas: personal entrenado y recursos adecuados.

Figura 4
Derrame pericárdico al ecocardiograma

Figura 5
(Extraída de Harrison Internal Medicine Edition 17)

Taponamiento cardiaco

Cuando el derrame pericárdico, por cualquiera de los mecanismos enunciados más arriba, causa una elevación excesiva de la presión intrapericárdica (capaz de impedir la llegada de sangre a los ventrículos), se produce el síndrome de taponamiento cardiaco. Esta complicación puede ser fatal si no se reconoce y trata oportunamente. Además de su gravedad hemodinámica (aguda), el hecho que entre sus tres principales causas estén el compromiso neoplásico del pericardio y la uremia, hace que su existencia sea de mal pronóstico.

El taponamiento se caracteriza por caída del gasto cardiaco, limitación del llenado ventricular y elevación de las presiones intracardiacas.

El diagnóstico diferencial incluye a la insuficiencia cardiaca y a la pericarditis constrictiva, calcificada o no. (figuras 6, 7 y 8).

La existencia de pulso paradójico apoya fuertemente la existencia de taponamiento.

El tratamiento, en especial del agudo, es la pericardiocentesis evacuadora de emergencia.

Pericarditis constrictiva

Es el resultado de la cicatrización pericárdica secundaria a un proceso agudo o subagudo, con lo cual el pericardio encarcela al corazón interfiriendo con la expansión diastólica y en consecuencia dificultando el llenado de los ventrículos. En Chile debe pensarse siempre en el origen TBC, aunque puede ser de cualquier origen incluyendo el viral y el neoplásico.

A diferencia del taponamiento en el cual el llenado diastólico está dificultado durante todo el diástole, aquí está limitado después del protodiástole, las presiones diastólicas de todas las cavidades están equalizadas (Figura 8). La máxima importancia de realizar el diagnóstico, es que la pericardiectomía es un tratamiento definitivo.

Figura 6 a y b
Pericarditis calcificada

Figura 7
Pericarditis calcificada / LV=ventrículo izquierdo, RV=ventrículo derecho

Figura 8
Presiones en pericarditis constrictiva
(Extraída de Harrison Internal Medicine Edition 17)

Figura 9
Bula de abcseso pulmonar vaciado

Figura 10
Hernia hiatal gigante

Las figuras 9 y 10 muestran radiografías de tórax que pueden confundirse con neumo pericardio.